Trong bối cảnh ngành y tế không ngừng hiện đại hóa và chuyển đổi số, việc quản lý bệnh án ngày càng trở thành yếu tố cốt lõi để đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh, nâng cao năng lực quản trị của cơ sở y tế, cũng như bảo vệ quyền lợi chính đáng của người bệnh. Mời bạn đọc cùng theo dõi bài viết dưới đây của NPLaw để tìm hiểu quy định pháp luật về quản lý bệnh án hiện nay.
I. Sự ảnh hưởng của quản lý bệnh án trong giai đoạn hiện nay
Hiện nay, bệnh án không chỉ đơn thuần là hồ sơ y tế nội bộ mà còn đóng vai trò quan trọng trong việc xác định trách nhiệm pháp lý giữa bệnh viện và người bệnh, phục vụ công tác bảo hiểm y tế, nghiên cứu khoa học và cả kiểm tra, thanh tra y tế. Với sự phát triển của hệ thống bệnh án điện tử theo quy định hiện nay, việc quản lý bệnh án đòi hỏi sự bảo mật dữ liệu và tính chính xác, nhất là khi thông tin bệnh nhân có thể bị truy cập trái phép hoặc sử dụng sai mục đích.
II. Quản lý bệnh án là gì?
1. Khái niệm về quản lý bệnh án
Khoản 17 Điều 2 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định: “Hồ sơ bệnh án là tập hợp dữ liệu, bao gồm thông tin cá nhân, kết quả khám bệnh, kết quả cận lâm sàng, kết quả thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”.
Theo đó, quản lý bệnh án có thể hiểu là việc lưu giữ, bảo quản, cập nhật và khai thác thông tin y tế liên quan đến người bệnh một cách hệ thống theo đúng quy trình chuyên môn và quy định pháp luật.
2. Tại sao cần thực hiện quản lý bệnh án
Việc thực hiện quản lý bệnh án là vô cùng cần thiết bởi một số lý do sau:
- Bệnh án cung cấp lịch sử y tế của bệnh nhân, giúp bác sĩ chẩn đoán chính xác, đưa ra phác đồ điều trị phù hợp và theo dõi hiệu quả.
- Giám sát chất lượng điều trị, hỗ trợ công tác pháp y, bảo hiểm y tế và kiểm toán y tế
- Là căn cứ pháp lý để giải quyết khiếu nại, tố cáo hoặc tranh chấp về y khoa.
- Là nguồn thông tin khổng lồ và quý giá để nghiên cứu y học về phương pháp điều trị mới, phát triển thuốc và thiết bị y tế..., cũng như là tài liệu để đào tạo cho sinh viên, học viên y khoa.
Tóm lại, quản lý bệnh án là yếu tố không thể thiếu để đảm bảo hoạt động y tế an toàn, hiệu quả, hợp pháp và minh bạch, phục vụ tốt nhất cho người bệnh và sự phát triển của ngành.
III. Quy định pháp luật liên quan đến quản lý bệnh án
1. Các quy định pháp luật nào điều chỉnh việc quản lý bệnh án tại cơ sở y tế?
Việc quản lý bệnh án tại cơ sở y tế chịu sự điều chỉnh của nhiều văn bản pháp luật quan trọng, bao gồm:
- Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023;
- Thông tư 32/2023/TT-BYT quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh;
- Thông tư 13/2025/TT-BYT hướng dẫn triển khai hồ sơ bệnh án điện tử;
- Các nghị định, văn bản hướng dẫn khác của cơ quan y tế.
Đây là những văn bản pháp luật chính điều chỉnh việc quản lý bệnh án tại cơ sở y tế. Bao gồm một số vấn đề như hồ sơ bệnh án, quyền của người bệnh đối với bệnh án, và trách nhiệm của cơ sở y tế trong việc quản lý, lưu trữ bệnh án.
2. Những thông tin nào bắt buộc phải có trong bệnh án của bệnh nhân?
Theo khoản 1 Điều 51 Thông tư 32/2023/TT-BYT, ban hành kèm theo Thông tư này 82 mẫu bệnh án, mẫu giấy, phiếu y. Trong đó, các mẫu bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục số XXVII kèm theo Thông tư này. Các thông tin chính trong bệnh án như sau:
- Hành chính
- Quản lý người bệnh
- Chẩn đoán
- Tình trạng ra viện
- Bệnh án:
- Lý do vào viện
- Hỏi bệnh: quá trình bệnh lý, tiền sử bệnh
- Khám bệnh
- Tiên lượng
- Hướng điều trị
- Tổng kết bệnh án
Bệnh án là một tài liệu toàn diện, ghi nhận mọi thông tin liên quan đến quá trình khám chữa bệnh của bệnh nhân, đảm bảo tính pháp lý và chuyên môn y tế.
3. Quy trình quản lý bệnh án được thực hiện như thế nào để đảm bảo tính bảo mật thông tin?
Theo khoản 2 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023: “Hồ sơ bệnh án phải được lưu giữ và giữ bí mật theo quy định của pháp luật; trường hợp hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật nhà nước thì thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được thực hiện theo quy định của pháp luật về lưu trữ”.
Quy trình quản lý bệnh án thông thường do các cơ sở khám chữa bệnh xây dựng, đảm bảo việc lưu trữ và giữ bí mật theo quy định trên. Theo đó, quy trình quản lý bệnh án cần lưu ý thực hiện theo một số bước như sau:
- Thu thập và ghi chép thông tin: tiếp nhận, ghi chép đầy đủ, chính xác, rõ ràng, trung thực và kịp thời thông tin người bệnh, bệnh án.
- Bàn giao hồ sơ bệnh án cho khoa khám bệnh nơi bệnh nhân điều trị.
- Lưu trữ hồ sơ bệnh án.
Đồng thời, cơ sở khám, chữa bệnh phải có biện pháp kiểm soát quyền truy cập và khai thác hồ sơ bệnh án theo quy định; Xây dựng, áp dụng biện pháp để bảo vệ dữ liệu và hệ thống lưu trữ điện tử.
IV. Giải đáp các thắc mắc liên quan quản lý bệnh án
1. Có những rủi ro pháp lý nào có thể xảy ra nếu không quản lý bệnh án đúng cách?
Việc không quản lý bệnh án đúng cách có thể dẫn đến rất nhiều rủi ro pháp lý nghiêm trọng cho cơ sở y tế và người hành nghề như:
- Bị xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế theo quy định tại Nghị định 117/2020/NĐ-CP: Chẳng hạn hành vi làm lộ hồ sơ bệnh án có thể bị phạt tiền từ 1.000.000 đồng đến 3.000.000 đồng theo điểm c khoản 3 Điều 38.
- Bồi thường thiệt hại trong trường hợp hành vi vi phạm gây thiệt hại cho tổ chức, cá nhân khác.
- Xảy ra khiếu nại, tranh chấp trong hoạt động y tế.
2. Quyền truy cập vào bệnh án của cá nhân thực hiện như thế nào?
Theo điểm d khoản 4 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được quyền truy cập vào bệnh án như sau: “Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh quy định tại điểm c và điểm d khoản 2 Điều 8 của Luật này được đọc, xem, sao chụp, ghi chép hồ sơ bệnh án và được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản”.
Theo đó, người bệnh, người đại diện của người bệnh có thể gửi văn bản yêu cầu đọc, xem, sao chụp, ghi chép hồ sơ bệnh án tại cơ sở y tế đang lưu trữ. Sau khi kiểm tra hồ sơ và xác minh đúng thông tin người yêu cầu, cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp hồ sơ bệnh án cho người bệnh, người đại diện của người bệnh theo quy định trên.
3. Quy định về việc chuyển giao bệnh án giữa các cơ sở y tế được thực hiện ra sao?
Hiện nay không có quy định cụ thể về việc chuyển giao bệnh án giữa các cơ sở y tế. Tuy nhiên, theo điểm b khoản 3, khoản 4 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023, việc khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị được thực hiện như sau: “b) Người hành nghề của cơ sở khác được đọc, sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”.
Đối với hồ sơ bệnh án đã hoàn thành quá trình điều trị và được chuyển lưu trữ: “Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” (điểm b khoản 4).
Như vậy, người hành nghề của cơ sở y tế khác được đọc, sao chép bệnh án khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Bệnh nhân có quyền yêu cầu sửa đổi thông tin trong bệnh án không, và quy trình thực hiện như thế nào?
Hiện nay không có quy định về việc bệnh nhân được quyền trực tiếp yêu cầu sửa đổi thông tin trong bệnh án một cách tự do theo ý muốn, đặc biệt là các thông tin chuyên môn y tế.
Tuy nhiên, người bệnh có thể yêu cầu cơ sở y tế kiểm tra lại, đính chính những thông tin trong bệnh án nếu phát hiện có sai sót, nhầm lẫn do lỗi của cơ sở y tế hoặc người hành nghề. Việc quyết định chỉnh sửa sẽ do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định.
5. Nếu phát hiện sai sót trong bệnh án, cơ sở y tế cần phải thực hiện các bước khắc phục nào?
Nếu phát hiện sai sót trong bệnh án (dù là do tự kiểm tra hay do người bệnh yêu cầu), cơ sở y tế cần phải thực hiện các bước khắc phục sau đây:
- Rà soát toàn bộ bệnh án liên quan, xác minh tính chất và mức độ sai sót.
- Thông báo cho bệnh nhân và các bộ phận có liên quan.
- Đính chính nội dung bệnh án kèm xác nhận của bác sĩ phụ trách, cơ sở y tế.
- Bồi thường thiệt hại cho người bệnh, xử lý trách nhiệm của người vi phạm (nếu có)
- Trong trường hợp vi phạm nghiêm trọng, cần báo cáo cho cơ quan quản lý y tế cấp trên.
Việc giải đáp rõ ràng các vướng mắc pháp lý trong quản lý bệnh án giúp bảo vệ cả quyền lợi người bệnh và trách nhiệm pháp lý của cơ sở y tế.
V. Có nên tìm luật sư tư vấn để được hỗ trợ hiệu quả trong tư vấn về quản lý bệnh án không?
Mặc dù việc quản lý bệnh án là hoạt động chuyên môn của ngành y, nhưng nó liên quan chặt chẽ đến các quy định pháp luật phức tạp, đặc biệt là về quyền riêng tư, trách nhiệm y tế và an toàn thông tin.
Với đội ngũ luật sư, chuyên viên pháp lý giàu kinh nghiệm, NPLaw cung cấp dịch vụ pháp lý uy tín, chuyên nghiệp, đảm bảo tốt nhất quyền lợi hợp pháp cho Quý Khách hàng. Nếu cần hỗ trợ về vấn đề pháp lý, bạn có thể liên hệ NPLaw để được tư vấn về hỗ trợ.
