Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, góp phần bảo vệ quyền lợi về chăm sóc sức khỏe cho người dân. Tuy nhiên, trong quá trình tham gia và sử dụng bảo hiểm y tế, không ít cá nhân và tổ chức gặp phải những vướng mắc, tranh chấp liên quan đến mức hưởng, thủ tục thanh toán, hay trách nhiệm của các bên liên quan. Bài viết dưới đây NPLaw sẽ tư vấn các quy định định pháp luật liên quan nhằm hỗ trợ cá nhân, tổ chức hiểu rõ hơn về quy định pháp luật và cách thức giải quyết tranh chấp trong lĩnh vực bảo hiểm y tế.
I. Thực trạng tranh chấp liên quan đến bảo hiểm y tế trong giai đoạn hiện nay
Trong những năm gần đây, tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) ngày càng tăng, phản ánh sự quan tâm của Nhà nước đến chính sách an sinh xã hội. Tuy nhiên, cùng với sự phát triển đó, số lượng tranh chấp phát sinh liên quan đến BHYT cũng có xu hướng gia tăng, đặc biệt là ở các thành phố lớn và những khu vực có hệ thống y tế phức tạp.
Một số tranh chấp thường gặp bao gồm:
- Người dân bị từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh do sai thông tin trên thẻ BHYT, sử dụng sai tuyến, hoặc thiếu giấy tờ.
- Mức chi trả của cơ quan BHYT và cơ sở y tế không thống nhất, gây thiệt thòi cho người bệnh.
- Cơ sở khám chữa bệnh thu sai, thu vượt chi phí đối với người có thẻ BHYT.
- Tranh chấp giữa doanh nghiệp và người lao động về việc đóng, truy đóng hoặc thanh toán quyền lợi BHYT.
Tình trạng này không chỉ gây bức xúc cho người dân mà còn tạo áp lực lớn cho các cơ sở y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội trong việc quản lý, giải quyết khiếu nại, và đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia.
II. Tranh chấp liên quan đến bảo hiểm y tế là gì?
1. Khái niệm về tranh chấp liên quan đến bảo hiểm y tế
Theo Khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi bổ sung năm 2013, 2014, 2015, 2018, 2020, 2023, 2024), bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Theo Khoản 1 Điều 48 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi bổ sung năm 2013, 2014, 2015, 2018, 2020, 2023, 2024), tranh chấp liên quan đến bảo hiểm y tế là tranh chấp liên quan đến quyền, nghĩa vụ và trách nhiệm bảo hiểm y tế giữa các đối tượng sau đây:
- Người tham gia bảo hiểm y tế, người đại diện của người tham gia bảo hiểm y tế;
- Tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế;
- Tổ chức bảo hiểm y tế;
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Những nguyên nhân phổ biến nào gây ra tranh chấp trong bảo hiểm y tế?
Một số nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tranh chấp BHYT gồm:
- Nhận thức và hiểu biết pháp luật của người dân còn hạn chế: Nhiều người chưa nắm rõ quyền lợi, phạm vi chi trả, tuyến khám chữa bệnh đúng – trái tuyến.
- Sai sót trong quá trình quản lý thông tin: Ghi sai mã BHYT, sai họ tên, sai tuyến khám chữa bệnh làm ảnh hưởng quyền lợi.
- Thiếu minh bạch trong thanh toán chi phí: Một số cơ sở y tế không cung cấp rõ hóa đơn, không giải thích rõ khoản thu – chi.
- Doanh nghiệp không đóng hoặc trốn đóng BHYT cho người lao động, dẫn đến mất quyền lợi khi khám chữa bệnh.
- Tranh chấp về chi phí khám chữa bệnh vượt mức quy định hoặc không nằm trong danh mục được hưởng BHYT.
3. Cách giải quyết khi xảy ra tranh chấp liên quan đến bảo hiểm y tế
Theo Khoản 2 Điều 48 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi bổ sung năm 2013, 2014, 2015, 2018, 2020, 2023, 2024), tranh chấp về bảo hiểm y tế được giải quyết như sau:
- Các bên tranh chấp có trách nhiệm tự hòa giải về nội dung tranh chấp;
- Trường hợp hòa giải không thành thì các bên tranh chấp có quyền khởi kiện tại Tòa án theo quy định của pháp luật.
III. Quy định pháp luật liên quan đến tranh chấp liên quan đến bảo hiểm y tế
1. Quy định liên quan khi giải quyết tranh chấp liên quan đến bảo hiểm y tế
Việc giải quyết tranh chấp liên quan đến bảo hiểm y tế tại Việt Nam được điều chỉnh bởi các văn bản pháp luật sau:
- Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, (được sửa đổi bổ sung năm 2013, 2014, 2015, 2018, 2020, 2023, 2024): Là cơ sở pháp lý chính, quy định quyền và nghĩa vụ của người tham gia, phạm vi hưởng BHYT, và cơ chế thanh toán, giải quyết tranh chấp.
- Luật Khiếu nại 2011: Hướng dẫn trình tự, thủ tục khiếu nại hành vi hành chính, quyết định hành chính của cơ quan bảo hiểm hoặc cơ sở y tế.
- Luật Tố tụng hành chính 2015, được sửa đổi năm 2025 và Bộ luật Tố tụng dân sự 2015, được sửa đổi năm 2025: Áp dụng khi người dân khởi kiện ra tòa án để yêu cầu bảo vệ quyền lợi về BHYT.
- Thông tư số 30/2023/TT-BYT và các văn bản hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam: Quy định chi tiết quy trình giải quyết hồ sơ, chi phí khám chữa bệnh BHYT, trách nhiệm các bên.
2. Quy trình thẩm định yêu cầu bảo hiểm y tế có thể ảnh hưởng đến tranh chấp như thế nào?
Quy trình thẩm định chi phí khám chữa bệnh BHYT do cơ quan bảo hiểm xã hội và hội đồng giám định y khoa thực hiện, đóng vai trò quan trọng trong việc xác định:
- Khoản chi nào được BHYT chi trả, khoản nào không.
- Mức độ hợp lệ của hồ sơ, hóa đơn, chẩn đoán điều trị.
- Tính chính xác của tuyến điều trị, danh mục thuốc, dịch vụ sử dụng.
Nếu quy trình thẩm định không khách quan, chậm trễ, hoặc thiếu minh bạch, có thể dẫn đến tranh chấp giữa:
- Người bệnh và cơ sở khám chữa bệnh (về việc không được thanh toán).
- Cơ sở y tế và cơ quan bảo hiểm (về quyết toán chi phí).
- Người tham gia BHYT và cơ quan bảo hiểm xã hội (về quyền lợi bị ảnh hưởng).
Vì vậy, thẩm định thiếu chính xác hoặc không rõ ràng thường là nguyên nhân trực tiếp gây ra tranh chấp và khiếu nại trong lĩnh vực BHYT.
3. Hậu quả nếu tranh chấp liên quan đến bảo hiểm y tế không thể xử lý?
Nếu các tranh chấp liên quan đến bảo hiểm y tế không được xử lý hiệu quả và kịp thời, có thể dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng, bao gồm:
- Ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi người bệnh: Không được chi trả đúng mức, chậm được điều trị, mất lòng tin vào hệ thống BHYT.
- Gây mất uy tín cho cơ quan quản lý và cơ sở y tế: Khi xảy ra tranh chấp kéo dài, không minh bạch, người dân sẽ e ngại tham gia BHYT hoặc phản ứng tiêu cực.
- Làm giảm hiệu quả chính sách an sinh xã hội: Bảo hiểm y tế là một trong những trụ cột an sinh, nếu liên tục xảy ra tranh chấp không được giải quyết, mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân sẽ bị ảnh hưởng.
- Tăng nguy cơ kiện tụng, khiếu kiện đông người: Những vụ việc không được giải quyết đúng mức có thể dẫn đến các vụ tranh chấp tập thể, làm quá tải hệ thống hành chính và tư pháp.
IV. Giải đáp các thắc mắc liên quan tranh chấp liên quan đến bảo hiểm y tế
1. Nếu hệ thống khám bệnh có vấn đề, người tham gia bảo hiểm y tế có quyền yêu cầu bồi thường không?
Nếu hệ thống khám chữa bệnh có sai sót (chẩn đoán sai, từ chối tiếp nhận không đúng, không giải quyết đúng quyền lợi BHYT), người tham gia có quyền:
- Gửi đơn khiếu nại đến cơ sở y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội;
- Yêu cầu bồi thường thiệt hại nếu chứng minh được tổn thất xảy ra do lỗi của cơ sở y tế;
- Trường hợp nghiêm trọng, có thể khởi kiện dân sự hoặc hành chính tùy bản chất vụ việc.
2. Nếu một yêu cầu bảo hiểm y tế bị từ chối, người làm đơn có thể khiếu nại không?
Người tham gia BHYT bị từ chối chi trả có quyền:
- Khiếu nại trực tiếp đến cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi phát sinh yêu cầu;
- Yêu cầu giải trình rõ lý do từ chối, đối chiếu với danh mục được bảo hiểm chi trả;
- Nếu không đồng ý với kết quả, gửi đơn khiếu nại đến cấp trên hoặc khởi kiện ra Tòa án có thẩm quyền theo Luật Khiếu nại và Luật Tố tụng hành chính.
3. Các bên có thể thương lượng để giải quyết tranh chấp liên quan đến bảo hiểm y tế không?
Trong nhiều trường hợp, các bên (người tham gia, cơ sở y tế, cơ quan BHXH) có thể:
- Thương lượng, đối thoại trực tiếp để làm rõ sai sót, tìm giải pháp thỏa đáng;
- Đây là cách giải quyết nhanh, tiết kiệm thời gian và chi phí;
- Nếu thương lượng không thành, vẫn có quyền thực hiện các biện pháp pháp lý khác.
4. Nếu một bên vi phạm hợp đồng bảo hiểm y tế, họ có thể được xử lý ra sao?
Trường hợp doanh nghiệp trốn đóng BHYT cho người lao động:
- Có thể bị xử phạt hành chính (theo Nghị định 12/2022/NĐ-CP), truy thu tiền BHYT, và chịu trách nhiệm bồi thường nếu người lao động bị ảnh hưởng quyền lợi.
- Trường hợp người dân gian lận để trục lợi BHYT: Có thể bị phạt tiền, thu hồi số tiền đã hưởng sai, thậm chí truy cứu trách nhiệm hình sự nếu đủ yếu tố cấu thành tội phạm về tội gian lận bảo hiểm theo Điều 215 Bộ luật Hình sự 2015.
- Cơ sở y tế cố ý khai khống, kê sai chi phí để trục lợi bảo hiểm cũng có thể bị xử lý tương tự.
5. Làm thế nào để phòng ngừa tranh chấp liên quan đến bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh?
Để phòng ngừa tranh chấp liên quan đến bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh, một số giải pháp gồm:
- Minh bạch hóa thông tin chi trả BHYT, niêm yết rõ ràng các dịch vụ được bảo hiểm thanh toán.
- Hướng dẫn người bệnh hiểu quyền lợi BHYT trước khi khám chữa bệnh.
- Cập nhật chính xác thông tin thẻ BHYT, tuyến điều trị, danh mục thuốc.
- Đào tạo cán bộ tiếp nhận, bác sĩ và nhân viên BHYT về kỹ năng giải thích chính sách.
- Thiết lập kênh tiếp nhận phản ánh nhanh chóng và hiệu quả.
V. Tại sao nên tìm luật sư tư vấn liên quan đến tranh chấp liên quan đến bảo hiểm y tế
Nên tìm luật sư tư vấn liên quan đến tranh chấp liên quan đến bảo hiểm y tế vì luật sư có kiến thức pháp lý chuyên sâu, giúp người dân hiểu rõ quyền lợi, hướng dẫn thủ tục khiếu nại đúng quy định, và bảo vệ hiệu quả quyền lợi khi xảy ra tranh chấp với cơ quan bảo hiểm hoặc cơ sở y tế.
Quý Khách hàng còn nhu cầu tư vấn về tranh chấp liên quan đến bảo hiểm y tế, vui lòng liên hệ cho NPLaw để được đội ngũ chúng tôi trực tiếp tư vấn và hướng dẫn giải quyết.
