Tìm hiểu quy định về lưu trữ thông tin bệnh nhân

I. Tìm hiểu về lưu trữ thông tin bệnh nhân

Lưu trữ thông tin bệnh nhân là quá trình bảo quản, quản lý và bảo mật dữ liệu liên quan đến tình trạng sức khỏe, chẩn đoán, điều trị và hồ sơ y tế của bệnh nhân. Việc lưu trữ thông tin phải tuân thủ các quy định pháp luật về bảo mật và quyền riêng tư, đảm bảo dữ liệu không bị rò rỉ và dễ dàng truy cập khi cần thiết. Lưu trữ thông tin bệnh nhân có thể thực hiện qua hệ thống điện tử hoặc hồ sơ giấy.

1. Lưu trữ thông tin bệnh nhân được hiểu như thế nào?

Lưu trữ thông tin bệnh nhân là quá trình bảo quản, ghi chép và quản lý các dữ liệu liên quan đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, bao gồm thông tin cá nhân, lịch sử bệnh án, kết quả xét nghiệm, chẩn đoán và phương pháp điều trị. Mục đích của việc lưu trữ này là đảm bảo thông tin được lưu giữ một cách an toàn, bảo mật và dễ dàng truy xuất khi cần thiết, phục vụ cho quá trình điều trị và theo dõi sức khỏe của bệnh nhân.

2. Tại sao cần lưu trữ thông tin bệnh nhân?

Lưu trữ thông tin bệnh nhân là cần thiết để đảm bảo quá trình chăm sóc và điều trị sức khỏe hiệu quả. Việc lưu trữ giúp theo dõi lịch sử bệnh án, kết quả xét nghiệm và phương pháp điều trị trước đó, từ đó giúp bác sĩ đưa ra quyết định chính xác trong việc điều trị. 

Đồng thời, lưu trữ thông tin còn giúp bảo vệ quyền lợi của bệnh nhân, đảm bảo quyền riêng tư và phục vụ cho việc báo cáo, kiểm tra hoặc nghiên cứu y khoa.

II. Quy định pháp luật về lưu trữ thông tin bệnh nhân

1. Cơ sở pháp lý về việc thực hiện lưu trữ thông tin bệnh nhân

Căn cứ theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023, các cơ sở y tế và cá nhân hành nghề có trách nhiệm lưu trữ thông tin bệnh nhân một cách an toàn, bảo mật và tuân thủ quy định về quyền riêng tư của bệnh nhân. Điều này được quy định cụ thể tại Điều 10 và Điều 45 của Luật, yêu cầu việc bảo mật thông tin bệnh nhân, chỉ cho phép truy cập thông tin khi có sự đồng ý của bệnh nhân hoặc trong các trường hợp pháp luật yêu cầu. Cụ thể như sau:

Điều 10. Quyền được tôn trọng danh dự, bảo vệ sức khỏe và tôn trọng bí mật riêng tư trong khám bệnh, chữa bệnh

1. Được tôn trọng về tuổi, giới tính, dân tộc, tôn giáo, tín ngưỡng, tình trạng sức khỏe, điều kiện kinh tế, địa vị xã hội.

2. Được giữ bí mật thông tin trong hồ sơ bệnh án và thông tin khác về đời tư mà người bệnh đã cung cấp cho người hành nghề trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh, trừ trường hợp người bệnh đồng ý chia sẻ thông tin theo quy định của pháp luật hoặc trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 4 Điều 69 của Luật này....

Điều 45. Nghĩa vụ đối với nghề nghiệp

…5. Giữ bí mật tình trạng bệnh của người bệnh, những thông tin mà người bệnh đã cung cấp và hồ sơ bệnh án, trừ trường hợp người bệnh đồng ý chia sẻ thông tin và trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 4 Điều 69 của Luật này.

6. Thông báo với người có thẩm quyền về người hành nghề có hành vi lừa dối người bệnh hoặc vi phạm quy định của Luật này.

Như vậy, căn cứ theo Điều 10 và Điều 45 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023, việc lưu trữ thông tin bệnh nhân phải bảo mật và tôn trọng quyền riêng tư. Các cơ sở y tế và cá nhân hành nghề chỉ được truy cập thông tin khi có sự đồng ý của bệnh nhân hoặc trong trường hợp pháp luật yêu cầu, đảm bảo bảo vệ quyền lợi và danh dự của người bệnh.

2. Thu thập tài liệu lưu trữ thông tin bệnh nhân

Căn cứ vào Điều 63 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định về hồ sơ bệnh án như sau:

Hồ sơ bệnh án

1. Người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được lập, cập nhật hồ sơ bệnh án.

Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử có giá trị pháp lý như nhau. Mẫu hồ sơ bệnh án và mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

2. Hồ sơ bệnh án phải được lưu giữ và giữ bí mật theo quy định của pháp luật; trường hợp hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật nhà nước thì thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được thực hiện theo quy định của pháp luật về lưu trữ.

3. Việc khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị được thực hiện như sau:

…

Như vậy, việc thu thập tài liệu lưu trữ thông tin bệnh nhân phải tuân thủ quy định pháp luật về bảo mật và lưu trữ. Hồ sơ bệnh án cần được lưu giữ an toàn và bảo mật, đảm bảo tính chính xác, đầy đủ. Nếu hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật nhà nước, việc lưu trữ phải thực hiện theo các quy định về bảo vệ bí mật nhà nước.

3. Bảo quản, thống kê tài liệu lưu trữ thông tin bệnh nhân và hủy tài liệu hết giá trị

Việc bảo quản, thống kê và hủy tài liệu hết giá trị liên quan đến thông tin bệnh nhân được quy định cụ thể như sau:

* Bảo quản tài liệu thông tin bệnh nhân:

- Hồ sơ bệnh án, bao gồm cả hồ sơ bệnh án giấy và điện tử, phải được bảo quản an toàn, bảo mật và tránh bị mất mát, hư hỏng.

- Đối với hồ sơ bệnh án điện tử, các cơ sở y tế phải sử dụng hệ thống lưu trữ dữ liệu điện tử có khả năng sao lưu, bảo vệ thông tin, đảm bảo hệ thống không bị xâm nhập, sửa đổi hoặc làm mất dữ liệu.

- Các tài liệu liên quan đến bệnh nhân cần được lưu trữ trong kho lưu trữ chuyên biệt hoặc các hệ thống lưu trữ điện tử bảo mật, phù hợp với quy định của pháp luật về bảo vệ thông tin cá nhân và bảo mật dữ liệu.

* Thống kê thông tin bệnh nhân:

- Các cơ sở y tế phải thực hiện thống kê, cập nhật đầy đủ các thông tin bệnh nhân, bao gồm cả thông tin khám bệnh, chữa bệnh và kết quả điều trị. Hồ sơ bệnh án phải được lưu trữ có hệ thống, dễ dàng tra cứu khi cần thiết.

- Mỗi cơ sở y tế cần có quy trình quản lý và thống kê rõ ràng, đảm bảo tính chính xác và đầy đủ của hồ sơ, giúp việc sử dụng thông tin bệnh nhân trong quá trình khám, chữa bệnh và nghiên cứu được thuận tiện và hợp pháp.

* Hủy tài liệu hết giá trị:

- Các tài liệu đã hết giá trị sử dụng hoặc hết thời gian lưu trữ theo quy định pháp luật (thường là sau 5 năm đối với hồ sơ bệnh án) cần được hủy bỏ một cách an toàn và bảo mật.

- Việc hủy tài liệu phải đảm bảo không để lộ thông tin cá nhân của bệnh nhân, có thể thực hiện bằng cách tiêu hủy giấy tờ bằng phương pháp như đốt hoặc nghiền nát, hoặc trong trường hợp hồ sơ điện tử, cần phải xóa dữ liệu vĩnh viễn để tránh bị phục hồi và sử dụng trái phép.

- Quá trình hủy tài liệu phải được ghi chép, thống kê, có biên bản xác nhận để đảm bảo tính hợp pháp và minh bạch.

4. Sử dụng tài liệu lưu trữ thông tin bệnh nhân

Quy định tại Mục 5 Phần II Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT có quy định về sử dụng tài liệu lưu trữ thông tin bệnh nhân như sau:

- Bác sĩ trong bệnh viện cần mượn hồ sơ bệnh án để giảng dạy, học tập, nghiên cứu khoa học phải có giấy đề nghị rõ mục đích, thông qua trưởng phòng kế hoạch tổng hợp và chỉ được đọc tại chỗ. Đối với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, ngoài các thủ tục trên phải được giám đốc bệnh viện ký duyệt.

- Phòng kế hoạch tổng hợp phải có sổ theo dõi người đến mượn hồ sơ bệnh án và lưu trữ các giấy đề nghị.

- Người mượn hồ sơ bệnh án không được tiết lộ nghề nghiệp chuyên môn.

Như vậy, theo Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT, bác sĩ sử dụng hồ sơ bệnh án phải có giấy đề nghị, đọc tại chỗ và có sự phê duyệt của giám đốc bệnh viện đối với hồ sơ bệnh nhân tử vong. Các phòng ban phải theo dõi việc mượn hồ sơ và đảm bảo không tiết lộ thông tin chuyên môn, bảo vệ quyền riêng tư và tính hợp pháp.

III. Giải đáp các thắc mắc liên quan đến lưu trữ thông tin bệnh nhân

1. Các hành vi nào bị cấm trong quá trình lưu trữ thông tin bệnh nhân?

Căn cứ Điều 7 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 các hành vi bị cấm trong quá trình lưu trữ thông tin bệnh nhân bao gồm:

- Tẩy xóa, sửa chữa hồ sơ bệnh án: Làm sai lệch thông tin về khám bệnh, chữa bệnh hoặc lập hồ sơ bệnh án giả.

- Lập hồ sơ bệnh án và giấy tờ khống: Tạo thông tin giả về kết quả khám bệnh, chữa bệnh.

- Tiết lộ thông tin bệnh nhân trái phép: Không bảo mật thông tin bệnh nhân hoặc tiết lộ cho người không có thẩm quyền.

- Sử dụng hồ sơ bệnh án không đúng mục đích: Mượn hồ sơ bệnh án không đúng quy định hoặc sử dụng thông tin bệnh nhân trái phép.

Những hành vi này vi phạm quy định về bảo mật thông tin bệnh nhân và đạo đức trong nghề y.

2. Thời hạn lưu trữ thông tin bệnh nhân là bao lâu?

Thời gian lưu trữ hồ sơ bệnh án tại bệnh viện được quy định tại Mục 5 Phần II Quy chế lưu trữ hồ sơ bệnh án theo Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT, cụ thể:

Thời gian lưu trữ hồ sơ bệnh án tại bệnh viện như sau:

- Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm.

- Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm.

- Hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong lưu trữ ít nhất 20 năm.
3. Thông tin bệnh nhân có được công bố không?

Căn cứ theo khoản 2 Điều 10 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 về nguyên tắc trong hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, trong đó có quy định: 

“Được giữ bí mật thông tin trong hồ sơ bệnh án và thông tin khác về đời tư mà người bệnh đã cung cấp cho người hành nghề trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh, trừ trường hợp người bệnh đồng ý chia sẻ thông tin theo quy định của pháp luật hoặc trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 4 Điều 69 Luật này”

Đồng thời tại khoản 2 Điều 63 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định, bác sĩ có nghĩa vụ giữ bí mật tình trạng bệnh của bệnh nhân, những thông tin bệnh nhân đã cung cấp và hồ sơ bệnh án, trừ trường hợp pháp luật có quy định khác.

Như vậy, trừ trường hợp pháp luật cho phép thì thông tin bệnh nhân sẽ được bảo vệ, giữ bí mật và không được công bố theo đúng quy định.

4. Ai có quyền truy cập vào thông tin lưu trữ của bệnh nhân?

Căn cứ vào Điều 63 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định như sau:

Điều 69. Hồ sơ bệnh án

….3. Việc khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị được thực hiện như sau:

a) Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề, người trực tiếp tham gia điều trị người bệnh trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được đọc nhưng chỉ được sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Người hành nghề của cơ sở khác được đọc, sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Như vậy, người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quyền quyết định cho phép những đối tượng được quy định tại khoản 3 Điều 63 nêu trên được phép khai thác hồ sơ bệnh án mà không làm ảnh hưởng đến quyền và lợi ích của bệnh nhân.

5. Cơ sở y tế cần đáp ứng những điều kiện gì để thực hiện lưu trữ thông tin bệnh nhân hợp pháp?

Để thực hiện lưu trữ thông tin bệnh nhân một cách hợp pháp, cơ sở y tế cần đáp ứng các điều kiện sau:

- Lập và cập nhật hồ sơ bệnh án đầy đủ: Theo Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023, mọi bệnh nhân điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có hồ sơ bệnh án được lập và cập nhật đầy đủ, bao gồm thông tin cá nhân, kết quả khám bệnh, kết quả cận lâm sàng, kết quả thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị và chăm sóc. Hồ sơ bệnh án có thể được lập bằng giấy hoặc bản điện tử, cả hai đều có giá trị pháp lý như nhau.

- Bảo mật và lưu trữ hồ sơ bệnh án: Hồ sơ bệnh án phải được bảo quản và giữ bí mật theo quy định của pháp luật. Cụ thể, Thông tư 46/2018/TT-BYT quy định rằng hồ sơ bệnh án điện tử phải được lưu trữ dự phòng tại một cơ quan, tổ chức cung cấp dịch vụ lưu trữ dữ liệu (data center) đáp ứng tiêu chuẩn của Bộ Thông tin và Truyền thông. Đối với các cơ sở y tế thuộc Bộ Quốc phòng, việc lưu trữ dự phòng phải tuân thủ quy định của Bộ Quốc phòng.

- Thời gian cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử: Thông tư 46/2018/TT-BYT cũng quy định thời gian cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử tối đa là 12 giờ, kể từ khi có y lệnh khám bệnh, chữa bệnh. Trong trường hợp thời gian khám, chữa bệnh kéo dài trên 12 giờ hoặc có sự cố về công nghệ thông tin, thời gian cập nhật không quá 24 giờ.

Ngoài ra, việc khai thác hồ sơ bệnh án phải tuân thủ quy định về quyền và nghĩa vụ của người bệnh và người hành nghề, đảm bảo tôn trọng quyền riêng tư và bảo mật thông tin cá nhân của bệnh nhân.

IV. Dịch vụ tư vấn pháp lý liên quan đến lưu trữ thông tin bệnh nhân

Dịch vụ tư vấn pháp lý liên quan đến lưu trữ thông tin bệnh nhân của NP Law cung cấp tư vấn về quyền và nghĩa vụ của cơ sở y tế trong việc bảo mật và quản lý thông tin bệnh nhân, cũng như giải quyết tranh chấp liên quan đến vi phạm thông tin y tế.